La fame che (non) ho. Una lettura psicodinamica dei Disturbi dell’Alimentazione

In questo articolo ho scelto di trattare i disturbi dell’Alimentazione in un’ottica psicodinamica (o psicoanalitica). E’ un tema purtroppo ancora in auge e sempre più  giovani ne sono coinvolti. 

“Secondo le stime ufficiali, il 95,9% delle persone colpite dai disturbi alimentari sono donne.  L’incidenza dell’anoressia nervosa è di almeno 8 nuovi casi per 100mila persone in un anno tra le donne, mentre per gli uomini è compresa fra 0,02 e 1,4 nuovi casi.
Invece, per quanto riguarda la bulimia ogni anno si registrano 12 nuovi casi per 100mila persone tra le donne e circa 0,8 nuovi casi tra gli uomini.”

I disturbi dell’alimentazione sono tutti accumunati da comportamenti disfunzionali ricorrenti correlati al cibo che hanno come risultato malassorbimento e consumo inadeguato del cibo che compromette in maniera significativa la salute fisica e il funzionamento sociale di questi individui.

Alcuni soggetti adulti portatori di questi disturbi condividono comportamenti simili a quelli manifestati da chi ha una dipendenza e abusa di sostanze, come il desiderio incontrollato dell’oggetto (sostanza o cibo) e modelli di consumo compulsivo (DSM 5, 2018). Tale similitudine è spiegata livello neurobiologico dal coinvolgimento dei medesimi circuiti neurali in entrambe le patologie, come i circuiti della regolazione e della ricompensa.

Anoressia nervosa e bulimia nervosa sono tra i disturbi maggiormente prevalenti nella nostra società occidentale. Ormai da alcuni anni tramite social, web e televisioni si sono diffuse immagini di perfezione fisica che hanno fatto associare la magrezza alla bellezza. Comportamenti disfunzionali improntati alla ricerca di tale magrezza nell’illusione che sia bellezza sono messi in atto e talvolta possono essere difficili da riconoscere, specie per “i non addetti ai lavori”.

Un accenno ai criteri principali per riconoscere i Disturbi dell’Alimentazione più diffusi

Se sfogliamo il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali 5 Edizione (2016) tra i disturbi più frequenti degli adulti in tema di alimentazione troviamo Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, e Binge-Eating.

Rispetto al precedente Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali del 2007 (DSM- IV- TR, 2007), nell’ultimo pubblicato è scomparsa la categoria dell’Obesità. Quest’ultima è stata infatti correlata ad una pluralità di fattori che comportano la malattia, come fattori genetici, fisiologici, comportamentali e ambientali, che la differenziano da un disturbo mentale tout court. Se tuttavia l’obesità non è più un disturbo mentale, essa è associata a diverse sofferenze psichiche come il disturbo depressivo, quello bipolare o la schizofrenia.

Come detto, la diagnosi di Obesità non esiste più. E’ stato introdotto nel nuovo manuale il disturbo da Binge-Eating, che non è coincidente con la precedente diagnosi, ma che condivide con quest’ultima le “grandi abbuffate” di cibo fino alla sensazione di essere sgradevolmente sazi. Gli individui con questa diagnosi sopravvalutano il peso del loro corpo e la sua forma e da queste traggono un criterio per la valutare la propria persona.

Quest’ultimo tratto è  condiviso da tutti e tre i disturbi: che sia in senso positivo o negativo, per queste persone l’immagine del proprio corpo (e quindi la sua magrezza o grassezza) determina un giudizio di valore che loro stessi compiono su di sè.

Se per il Disturbo da Binge-Eating i criteri proposti dal DSM 5 sono le ricorrenti abbuffate (per un periodo superiore ai tre mesi), durante le quali il soggetto mangia più rapidamente del normale, ha la sensazione di perdere il controllo ed è disgustato verso se stesso – tanto da provare vergogna e preferire mangiare da solo-  anche nella Bulimia Nervosa possiamo trovare i medesimi criteri. Tuttavia questi soggetti mettono sistematicamente in atto condotte compensatorie (tipico è il vomito autoindotto) al fine di prevenire una diminuzione eccessiva o un eccessivo aumento di peso (tipicamente il bulimico è normopeso). In entrambi i casi  la persona si “abbuffa” e ha la sensazione di perdere il controllo di se stesso durante queste grandi mangiate compulsive. A quest’ultime sono frequentemente associate la sensazione di non potersi astenere dal mangiare o limitarsi nella quantità. Tuttavia nella Bulimia questa compromissione del controllo non è assoluta: la persona può abbuffarsi mentre il telefono squilla o cessare bruscamente l’abbuffata se il compagno o il collega irrompono improvvisamente nella stanza. L’individuo bulimico prova vergogna per il suo comportamento e quindi tenta di nascondere la sua abitudine al cibo. Il vomito autoindotto ha la doppia funzione per queste persone di non sentirsi eccessivamente male per quanto fatto e calmare la paura di aumentare di peso. Alcuni individui riescono a digiunare per giorni o possono dedicarsi ad un eccessiva attività fisica per prevenire la paura di aumentare di peso. Tale comportamento è presente anche nelle persone con Anoressia Nervosa. E’ opinione comune che il comportamento caratteristico della persona con questo disturbo sia quello delle condotte di eliminazione. Questo è vero solo in parte. Il tratto comportamentale distintivo del funzionamento anoressico è il calcolo delle calorie.  Per ogni pietanza questi individui calcolano il numero delle calorie di ogni piatto al fine di capire la quantità di cibo da poter ingerire e monitorare il loro possibile aumento di peso, che risulta comunque inferiore al normale. Tuttavia per definire una condizione di sottopeso la magrezza non è un criterio sufficiente. Il range di peso normale differisce molto tra individui. Per identificare se la persona è sottopeso viene utilizzato l’Indice di Massa Corporea (IMC)  che varia in un intervallo da lieve (IMC maggiore o uguale a 17 kg/m2) a estrema (con IMC inferiore a 15 kg/m2). Anche in questo caso è centrale l’influenza del peso e della forma del corpo sulla definizione per il soggetto di una propria autostima. La percezione di alcune parti del corpo è distorta, e nonostante possano ammettere di essere magre, vedranno queste parti (cosce, glutei, o addome in particolare) sempre troppo grasse.

A livello di vissuto soggettivo, l’anoressia si distingue dalle altre due patologie per la mancanza di percezione di perdita di controllo. Per queste persone non riuscire a mangiare è la vittoria nella loro lotta intima contro la fame. La perdita di peso è quindi associata a forza, moralità e autodisciplina. Purtroppo, queste persone richiedono aiuto quando la perdita di peso è al tal punto significativa da mettere in pericolo la loro vita.

I vissuti soggettivi dei pazienti con un disturbo dell’alimentazione

I disturbi dell’alimentazione si manifestano in un gruppo di persone molto eterogeneo. Anche se non è possibile generalizzare, è tuttavia plausibile che le persone che riportano una diagnosi di anoressia nervosa abbiano dei tratti di personalità tendenzialmente diversi da quelli che si trovano a combattere con la bulimia nervosa.

Letti secondo una prospettiva psicoanalitica, gli individui anoressici tendono a tratti di personalità più ossessivo-complusivi e narcisistici. La lotta che quotidianamente intraprendono contro la fame rispecchia un funzionamento mentale rigido che li “salvaguardia” dalla tentazione di cedere al cibo e parallelamente li chiude nelle proprie regole. In accordo con questo funzionamento, sono riluttanti a formare nuove relazioni e restii a qualunque tipo di cambiamento psicologico. La loro rigidità e forza (presunta) non gli concede grandi fluttuazioni emotive. Il loro focus affettivo ruota intorno al corpo e alla fame che devono essere controllati. Sono persone tendenzialmente perfezioniste e con un buono /alto funzionamento cognitivo.

I pazienti affetti da Bulimia riportando invece maggiori disregolazioni emotive, percezioni di vuoto e grande rabbia che avvicinano il loro funzionamento mentale a quello borderline (tipico anche della dipendenza da sostanze). Questi individui cercano di reggere al vuoto e alle emozioni negative dilaganti tramite le abbuffate. Il risultato a cui giungono è che essi provano rabbia e disgusto versi se stessi, non solo per la quantità di cibo assunta, ma per la percezione della perdita di controllo su se stessi. Anche questi pazienti evidenziano un buono o alto funzionamento cognitivo e dei tratti perfezionisti.

Per quanto riguarda gli stati affettivi in entrambi i casi ansia, tristezza e vergogna sono frequenti. Le pazienti anoressiche si vergognano della loro forma del corpo, mentre le bulimiche della mancanza di controllo del loro comportamento, che spesso conduce a atti di autolesionismo o di dipendenza. Sia nell’anoressia e nella bulimia si trovano spesso preoccupazioni emotive come:

  • essere affamati di cure, protezione;
  • sentimenti di fallimento, colpa, vergogna e vulnerabilità;
  • sentimenti di inefficacia;
  • timore di essere abbandonati dagli altri;
  • rabbia e aggressività che fanno paura e che per questo sono spesso negate;
  • la sensazione che esprimere le emozioni porti ad una perdita di controllo;
  • sentimenti di vuoto.

Il pensiero è spesso rigido e distorto nella percezione corporea – nei casi più gravi tale distorsione compromette l’esame di realtà. I pazienti anoressici presentano temi narcisistici, perfezionismo, tendenza all’autocritica e all’ascetismo. Nei pazienti bulimici si trovano invece condizioni disregolate, come agiti su se stessi e sugli altri, mancanza di un senso stabile dell’identità, scissione del sè, idealizzazione e una sessualità irruenta. Per entrambi pensieri ricorrenti possono riguardare:

  • preoccupazione di essere svalutati e inadeguati, non amati;
  • interesse eccessivo per l’immagine corporea che comporta il guardare lo specchio per monitorare forma e cambiamenti;
  • essere focalizzati sull’essere giovani, come bambini piccoli e innocenti.

In un’ottica psicodinamica il corpo è il campo nel quale si gioca il conflitto psichico con la realtà. Nelle lamentele che queste persone riportano il terapeuta può leggere il continuum che si è stabilito nella loro mente tra bisogno affettivo ed espressione somatica di questo. La fame può quindi essere letta come desiderio (l’essere affami di…) di un legame affettivo che non si è stabilito. La sensazione di una perdita di controllo durante le abbuffate riflette la difficoltà di tenere separato il campo mentale da quello fisico. Una caratteristica frequente è l’incapacità di sentire quando si è sazi o quando si ha fame. Il senso fisico di vuoto alla stomaco è associabile ad un senso del Sè svuotato e vuoto (“ho un vuoto dentro di me che sembra incolmabile… sono sola nella vita”) che rende impossibile per il soggetto un dialogo intimo con queste percezioni, e le definisce come incolmabili.

Nelle relazioni tendono a celare i loro sentimenti e di fatto non riescono di frequente a stabilire una relazione veramente intima con l’altro. I loro modi di stare con il partner appaiono immaturi e, specie nei pazienti anoressici, costellati di bisogno di controllo e perfezionismo. Fanno fatica ad accettare gesti positivi di amore e richiedono un’ammirazione che deve essere modulata da una giusta distanza, per non risultare opprimente. I pazienti bulimici invece sono affamati di amore, ma nelle relazioni tendono a sentirsi instabili. Nelle relazioni strette possono patire la paura dell’abbandono e sentirsi indegni e inutili quando perdono le relazioni.

Con queste righe ho cercato di mostrare quanto il mondo interno di queste patologie sia complesso. Sono espressioni di modalità relazionali e affettive disfunzionali che queste persone hanno interiorizzato spesso nei primi anni della loro vita. Comprendere la loro realtà e aiutarli a curarsi è possibile in una terapia a lungo termine che nei casi più gravi vede coinvolte diverse professionalità, da medici a psicoterapeuti a nutrizionisti.